Nutri One – wieloośrodkowe badanie obserwacyjne efektów stosowania dedykowanego preparatu żywieniowego Nutrison Advanced Diason Energy HP u ciężko chorych pacjentów, z niewydolnością oddechową w okresie poprawy.

 

autorzy:Wieczorek A.1, Gaszyński T.1, Jarosz K.2, Stawiszyński D.3, Wośko J.4, Landowska K.5, Świerczyński R.6, Kowal E.6, Wójtowicz R.6, Baum E.7, Borowik D.8, Rychlik W.9, Janka J.10, Witman A.11, Dymczyk A.12, Komendzińska D.13, Kwiatkowska M.14, Czekaj M.15, Kozień M.16, Jezierska M.17, Smoczyk B.18, Sys K.19, Szczyrzyca J.20, Milewicz T.21, Orczyk K.22, Aptacy S.23, Gierba K.24, Ziajka M.24, Rajda R.25, Ozimirski A.26, Pachacz W.27, Rakoczy E.28, Sadowski R.29, Panieński P.30, Wichłacz P.31, Karasiński M.32, Sułkowski W.33, Sakowski T.34, Cholewa M.35, Gorzawska B.36, Wojciechowski P.36

1Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi – Uniwersytecki Szpital Kliniczny nr 1 im. N. Barlickiego w Łodzi
2Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny Nr 1 PUM im. Prof. T. Sokołowskiego w Szczecinie
3Uniwersytecki Szpital Kliniczny im. WAM – Centralny Szpital Weteranów w Łodzi
4Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 4 w Lublinie
5Szpital Uniwersytecki nr 2 im. Dr J. Biziela w Bydgoszczy
6Centralny Szpital Kliniczny MSWiA w Warszawie
7Szpital Bielański w Warszawie
8Śląskie Centrum Chorób Serca w Zabrzu
9Samodzielny Publiczny Szpital Kliniczny nr 7 ŚUM – Górnośląskie Centrum Medyczne im. Prof. L. Gieca w Katowicach
10Zagłębiowskie Centrum Onkologii w Dąbrowie Górniczej
11Szpital Wojewódzki im. Mikołaja Kopernika w Koszalinie
12Wojewódzki Szpital Specjalistyczny im. J. Gromkowskiego we Wrocławiu
13Wielospecjalistyczny Szpital Miejski im. J. Strusia w Poznaniu
14Szpital Wojewódzki w Opolu
15Wojewódzki Szpital Specjalistyczny nr 4 w Bytomiu
16Szpital Specjalistyczny im. S. Żeromskiego w Krakowie
17Szpital Św. Rafała w Krakowie
18Mazowiecki Szpital Wojewódzki w Siedlcach
19Mazowiecki Szpital Specjalistyczny w Radomiu
20Szpital Miejski nr 4 w Gliwicach
21Wojewódzki Szpital Zespolony w Elblągu
22Szpital Wojewódzki im. Św Łukasza w Tarnowie
23Mazowiecki Szpital Specjalistyczny im. Dr J. Psarskiego w Ostrołęce
24Wojewódzki Szpital Zespolony w Koninie
25Centrum Pulmonologii i Torakochirurgii w Bystrej
26Szpital MSWiA w Kielcach
27Szpital Powiatowy im. Bł M. Wieckiej w Bochni
28Szpital Powiatowy im. Miłosierdzia Bożego w Limanowej
29Szpital Specjalistyczny Brzeziny
30Szpital Powiatowy im. Dr K. Hołogi w Nowym Tomyślu
31Szpital Powiatu Bytowskiego
32Szpital Powiatowy w Lwówku Śląskim
33Szpital w Ostrowi Mazowieckiej
34Szpital Powiatowy w Drezdenku
35Szpital w Wadowicach
36Biostat

Kierownik Katedry Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi: Prof. dr hab. n med. Tomasz Gaszyński

Badanie zrealizowane w oparciu o grant badawczy firmy Nutricia.

DOI: 10.12872/PZK-4.12.2017.1-PL

 

Streszczenie:

Wstęp: Cały szereg wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), przeprowadzonych na dużych grupach pacjentów, celem zweryfikowania skuteczności różnorodnych żywieniowych strategii terapeutycznych, przyniósł niejednoznaczne lub rozczarowujące wyniki. Współcześnie brak jest jednoznacznej i udokumentowanej odpowiedzi na pytanie, dotyczące optymalnej strategii terapii żywieniowej. Dlatego pojawia się kluczowe z klinicznego punktu widzenia pytanie: czy nowe generacje diet przemysłowych, skonstruowane w oparciu o wcześniejszą ewolucję poglądów na terapię żywieniową, przynoszą oczekiwane korzyści kliniczne? Jedyną metodą udzielenia naukowej odpowiedzi na to pytanie jest wykonanie badań, dotyczących poszczególnych preparatów żywieniowych.

Materiał i metody: Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne Nutri-One zostało przygotowane celem oceny efektów zastosowania w praktyce klinicznej polskich szpitali enteralnej diety przemysłowej Nutrison Advanced Diason Energy HP, dedykowanej pacjentom z objawami niewydolności oddechowej i zaburzeniami metabolicznymi. Badanie zostało przeprowadzone w wybranych losowo 35 ośrodkach szpitalnych, o zróżnicowanym stopniu referencyjności, w okresie od kwietnia do grudnia 2016 roku. Część obserwacyjna badania połączona była z badaniem follow-up, ograniczonym do zebrania informacji o dalszych losach pacjenta po zakończeniu bezpośredniej obserwacji.  Kryteriami włączenia do badania były: wiek powyżej 18 lat,  zastosowanie badanego preparatu diety przemysłowej w czasie rutynowej terapii, pod warunkiem braku wcześniejszego żywienia enteralnego, lub u pacjentów żywionych wcześniej enteralnie preparatami podstawowymi (o zawartości białka poniżej 42 g/l) przez co najmniej 72 godziny. Kryteriami wykluczenia były: udział w innym programie badawczym dotyczącym terapii żywieniowej, przeciwwskazania do żywienia enteralnego lub  zastosowania badanego preparatu, obecność powikłań wcześniejszej terapii żywieniowej, brak perspektywy przeżycia okresu obserwacji w ocenie lekarza prowadzącego. Pozyskane w czasie badania dane zostały poddane analizie i opracowane statystycznie przez niezależną pracownię Biostat.

Wyniki: Do badania zakwalifikowano 297 pacjentów (59,9% mężczyzn, 40,1% kobiet), hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii. Poprawa wystąpiła u 148 pacjentów (49,8%), pogorszenie u 7 pacjentów (2,4%), w przypadku 6 pacjentów nie uzyskano jednoznacznych danych (2%); stan pozostałych pacjentów określono jako bez zmian. Stwierdzono różnicę w ilości podawanego preparatu diety enteralnej pomiędzy grupą pacjentów, u których uzyskano poprawę, a grupą pacjentów, których stan nie uległ zmianie (śr 1076 vs 997 ml/dobę; p=0,029). Pomiędzy grupą pacjentów z obserwowaną poprawą stanu ogólnego, a grupą bez zmian stwierdzono także różnicę w średnim stężeniu glukozy w surowicy krwi (143 vs 154 mg/dl; p=0,028). W badaniu follow-up, dotyczącym dalszych losów pacjentów po zakończeniu obserwacji efektów terapii żywieniowej, stwierdzono że 129 zostało przeniesionych na inny oddział (68,2% pacjentów w grupie z poprawą stanu ogólnego, 19,8% w grupie bez zmian i 14,3% w grupie z obserwowanym pogorszeniem), 116 wymagało długotrwałej kontynuacji leczenia w OIT (71,4% pacjentów w grupie z obserwowanym pogorszeniem stanu ogólnego, 50,7% w grupie bez zmiany i 28,4% w grupie pacjentów z uzyskaną poprawą stanu ogólnego), bezpośrednio do domu wypisano 4 pacjentów z grupy, w której obserwowano poprawę (2,7%), a 42 pacjentów zmarło (14,3% w grupie z pogorszeniem stanu ogólnego, 29,4% w grupie bez zmian, 0,7% w grupie z poprawą). Test Fishera potwierdził obecność istotnej statystycznie zależności pomiędzy uzyskaną w trakcie obserwacji zmianą stanu ogólnego pacjenta, a stwierdzonymi w badaniu follow-up wynikami leczenia (p<0,001).
W czasie badania stwierdzono zależność wzrostu stężenia białka w surowicy od średniej dobowej dawki preparatu diety przemysłowej (1084 vs 941-996 ml/dobę; p=0,005); większa podaż preparatu była również związana ze wzrostem stężenia albumin w surowicy (p=0,002). Analizując rozkład stężeń glukozy w surowicy krwi w czasie całego okresu trwania obserwacji, stwierdzono uzyskiwanie akceptowalnych wartości (70-180 mg/dl) w 69,8% w 7 dobie obserwacji i w 90% przypadków w 14 dobie obserwacji. Pomimo prowadzenia w wielu przypadkach intensywnej insulinoterapii, nie odnotowano ani jednego epizodu krytycznej hipoglikemii (<30 mg/dl). Stwierdzono systematyczne obniżanie średniej wartości dziennej glikemii (p<0,001), zależne od wielkości podaży preparatu diety przemyslowej (p<0,001). Na dynamikę obniżania średnich wartości glikemii wpływały płeć pacjenta (wyższe wartości początkowe i szybsze ich obniżenie u kobiet, p<0,05) i wiek (wyższe wartości początkowe i szybszy spadek powyżej 55 roku życia, p<0,001). Stwierdzono spadek stężenia hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) z 7,1% do 6,8% (p=0,02). Nie stwierdzono wpływu wielkości średniej dobowej podaży badanego preparatu na stężenie hemoglobiny glikozylowanej (p=0,84). Stwierdzono natomiast obniżenie odsetka pacjentów, u których stosowano insulinę w trakcie obserwacji (p<0,001). Zbudowany model mieszany wskazał istotność wieku w odniesieniu do spadku dobowego zużycia insuliny (p<0,01). 
Ponadto stwierdzono obniżenie średniego stężenie bilirubiny w surowicy (0,82 vs 0,63 mg/dl; p<0,05). W czasie badania systematycznemu obniżeniu uległy również stężenia AspAT (p<0,05) i AlAT (p=0,01). Stwierdzono zależność wyników kolejnych pomiarów stężenia mocznika w surowicy od wieku pacjentów (p<0,001), oraz obniżenie średniego stężenia pomiędzy 7 i 14 dniem obserwacji (71,8 vs 62,4 mg/dl; p=0,03). Wyniki stężenia kreatyniny w surowicy krwi, uzyskiwane w 14 dniu obserwacji, były przeciętnie niższe od tych, z początku badania (p=0,003).

Wnioski: W badanej grupie pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, spowodowanym najczęściej niewydolnością oddechową lub krążeniową, oraz zaburzeniami obserwowanymi po zabiegach operacyjnych, podaż większych średnich dobowych dawek dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP związana była z poprawą stanu klinicznego. Uzyskanie poprawy stanu klinicznego w obserwowanej grupie pacjentów było związane z mniejszą śmiertelnością i lepszymi wynikami leczenia w badaniu follow-up. Większa podaż diety przemysłowej była związana z wzrostem stężenia białka i albumin w surowicy krwi pacjentów. W trakcie terapii zaobserwowano akceptowalne wartości glikemii u większości pacjentów, oraz systematyczne obniżanie pierwotnie podwyższonych średnich wartości dziennej glikemii, z równoczesnym ograniczeniem zapotrzebowania na insulinę. Stwierdzono obniżenie stężenie hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) w przypadku kontroli jej stężenia. Obserwowano obniżenie stężenia enzymów wskaźnikowych uszkodzenia wątroby AlAT i AspAT, bilirubiny,  a także obniżenie pierwotnie podwyższonych średnich stężeń mocznika oraz przeciętnie niższe średnie stężenia kreatyniny w surowicy krwi po 14 dniach obserwacji. Celem obiektywnego potwierdzenia stwierdzonych zależności należy przeprowadzić randomizowane badania kontrolowane.

 

Wstęp

Współcześnie obserwujemy szybki rozwój wiedzy o terapii żywieniowej w różnych stanach klinicznych, wskazujący w wielu przypadkach w przekonywujący sposób, iż jest ona istotnym i integralnym elementem leczenia1,2. Głównymi celami terapii żywieniowej jest nie tylko profilaktyka i leczenie niedożywienia, ale przede wszystkim zapobieganie rozwojowi powikłań, oraz poprawa efektów leczenia i skrócenie czasu hospitalizacji, co umożliwia także wcześniejszą i bardziej skuteczną rehabilitację3,4. Równocześnie jednak cały szereg wieloośrodkowych randomizowanych badań kontrolowanych (RCT), przeprowadzonych na dużych grupach pacjentów celem zweryfikowania skuteczności różnorodnych strategii terapeutycznych, przyniósł niejednoznaczne lub rozczarowujące wyniki5,6,7,8. Współcześnie brak jest jednoznacznej i udokumentowanej odpowiedzi na pytanie, dotyczące optymalnej strategii terapii żywieniowej9. Dlatego pojawia się inne, kluczowe z punktu widzenia praktyków klinicznych pytanie: czy nowe generacje diet przemysłowych, skonstruowane w oparciu o wcześniejszą ewolucję poglądów na terapię żywieniową, przynoszą oczekiwane korzyści kliniczne?

Jedyną metodą udzielenia naukowej odpowiedzi na to pytanie jest wykonanie badań, dotyczących poszczególnych preparatów żywieniowych - co daje szanse na uzyskanie jednoznacznego potwierdzenia użyteczności klinicznej, bądź jej braku, w przypadku poszczególnych preparatów. W tym kontekście celowe wydaje się przeprowadzenie badań obserwacyjnych lub porównawczych, nad efektami klinicznego zastosowania poszczególnych preparatów.

Preparat Nutrison Advanced Diason Energy HP jest w chwili obecnej jedynym dostępnym powszechnie na polskim rynku preparatem diety enteralnej, dedykowanym pacjentom z niewydolnością oddechową i zwiększonym zapotrzebowaniem energetycznym, w warunkach współistniejących zaburzeń metabolicznych, a zwłaszcza ograniczenia tolerancji glukozy i niestabilnej glikemii. Dlatego celem oceny klinicznych efektów jego zastosowania przyjęto formułę nieinterwencyjnego, wieloośrodkowego badania obserwacyjnego. Celem lepszego odwzorowania rzeczywistych warunków użytkowania preparatu, podjęto decyzję o losowej rekrutacji stosujących preparat ośrodków, o różnym stopniu referencyjności, na terenie całej Polski.

Zgodnie z wytycznymi Europejskiego Towarzystwa Żywienia Dojelitowego i Pozajelitowego (ESPEN) badany preparat zapewnia wysoką podaż białka (7,7 g/100 ml), z wysoką zawartością białka sojowego (3,1 g/100 ml), które cechuje dobra tolerancja w przypadku dysfunkcji wątroby, często obserwowanej u pacjentów znajdujących się w ciężkim stanie klinicznym. Podaż energii (150 kcal/100 ml), istotna w przypadku pacjentów z wzmożonym wysiłkiem oddechowym, jest w znacznej mierze zapewniona przez obecność tłuszczy (7,7 g/100 ml), ze zredukowaną do minimalnego niezbędnego poziomu zawartością nasyconych kwasów tłuszczowych (SFA), o potencjalnym działaniu prozapalnym (0,8 g/100 ml). Dzięki temu preparat zapewnia jeden z najniższych, dostępnych współczynników oddechowych (RQ=0,82). Preparat zawiera ograniczoną ilość węglowodanów (11,7 g/100 ml), ze zredukowaną zawartością dwucukrów (4,5 g/100 ml), potencjalnie odpowiedzialnych za epizody hiperglikemii, oraz zwiększających ryzyko wystąpienia biegunki. Zawartość laktozy, której tolerancja może być ograniczona, zredukowana jest do ilości śladowych (<0,025 g/100 ml). Dominującym węglowodanem jest stosunkowo wolno hydrolizowana izomaltuloza, co w założeniach miało ograniczać ryzyko znacznych wahań glikemii. Ponadto preparat zawiera niezbędną dawkę witamin, składników mineralnych i pierwiastków śladowych, co przy typowej podaży zapewnia pokrycie dobowego zapotrzebowania na te składniki. Kompozycja preparatu wzbogacona jest o zawartość błonnika (1,5 g/100 ml), co w założeniach stabilizuje funkcjonowanie przewodu pokarmowego i poprawia pasaż treści pokarmowej.

Chociaż jego skład został teoretycznie zoptymalizowany dla potrzeb pacjentów z niewydolnością oddechową i wzmożonym wysiłkiem oddechowym, występującym w czasie odzwyczajania od respiratora, oraz pod względem często występujących w tej grupie pacjentów zaburzeń metabolizmu, z ograniczeniem tolerancji glukozy i znacznymi wahaniami glikemii (preparat dedykowany niewydolności oddechowej) – to dotychczas brak było przeprowadzonych w Polsce badań, oceniających kliniczne efekty jego zastosowania.

Istotnym dodatkowym czynnikiem, mogącym wpływać na efekty zastosowania preparatu, jest stosunkowo wysoka osmolarność (395 mOsmol/l) - co wymaga uzyskania niezbędnej minimalnej sprawności funkcjonalnej przewodu pokarmowego przed jego włączeniem do terapii, oraz adekwatnego uzupełniania płynów drogą przewodu pokarmowego pacjentów. Dlatego w przypadku uzyskujących poprawę pacjentów, z wcześniejszą dysfunkcją przewodu pokarmowego, zaleca się wstępny okres rehabilitacji, z prowadzeniem terapii żywieniowej przy zastosowaniu izoosmolarnych preparatów podstawowych diety enteralnej i dodatkowej podaży płynów, w stopniowo zwiększanej objętości.

 

Materiał i metody

Wieloośrodkowe nieinterwencyjne badanie obserwacyjne Nutri-One zostało przygotowane celem oceny efektów zastosowania w praktyce klinicznej polskich szpitali enteralnej diety przemysłowej Nutrison Advanced Diason Energy HP, dedykowanej pacjentom z objawami niewydolności oddechowej i zaburzeniami metabolicznymi. Z uwagi na docelową populację pacjentów, obserwacje prowadzono u pacjentów powyżej 18 roku życia, hospitalizowanych w Oddziałach Intensywnej Terapii, u których w czasie rutynowej terapii włączono do żywienia enteralnego badany preparat, pod warunkiem braku wcześniejszego żywienia enteralnego, lub u pacjentów żywionych wcześniej enteralnie preparatami podstawowymi (o zawartości białka poniżej 42 g/l) przez co najmniej 72 godziny. Kryteriami wykluczenia były: udział w innym programie badawczym dotyczącym terapii żywieniowej, terapia żywieniowa z zastosowaniem enteralnych preparatów specjalistycznych (o zawartości białka powyżej 42 g/l), terapia żywieniowa enetralnymi preparatami podstawowymi (o zawartości białka poniżej 42 g/l) przez okres krótszy niż 72 godziny (określony jako minimalny okres oceny efektów ich zastosowania), przeciwwskazania do żywienia enteralnego, przeciwwskazania do zastosowania badanego preparatu, obecność powikłań wcześniejszej terapii żywieniowej, brak perspektywy przeżycia okresu obserwacji w ocenie lekarza prowadzącego.

Badanie zostało przeprowadzone przez niezależną firmę QAH, w wybranych losowo ośrodkach szpitalnych, o zróżnicowanym stopniu referencyjności, które wyraziły zgodę na uczestnictwo w badaniu. W każdym z włączonych do badania ośrodków wytypowano co najmniej jednego badacza, spełniającego przyjęte kryteria merytoryczne: zatrudniony w ośrodku lekarz, posiadający prawo wykonywania zawodu bez ograniczeń i aktualny wpis do rejestru właściwej Okręgowej Izby Lekarskiej, z uprawnieniem do samodzielnego podejmowania decyzji terapeutycznych. Narzędziem służącym do realizacji obserwacji był kwestionariusz obserwacji, dostępny dla badaczy w postaci platformy elektronicznej, po zalogowaniu na prowadzonej przez firmę QAH stronie internetowej www.nutrione.pl. Platformą sprzętową, służącą obsłudze badania, były zaopatrzone w dostęp do internetu, zakodowane tablety, dostarczone przez firmę QAH. Inicjacja i przebieg procesu badawczego w każdym z ośrodków badawczych odbywała się wg. schematu, przedstawionego na ryc. 1.

 

 Ryc. 1 Przebieg nieinterwencyjnego wieloośrodkowego badania obserwacyjnego Nutri-One

 

Badanie zostało przeprowadzone w okresie od kwietnia do grudnia 2016 roku. Każdy z biorących udział w badaniu ośrodków mógł zrekrutować od 0 do 10 pacjentów, obserwowanych w miarę możliwości przez 7 – 14 dni. Część obserwacyjna badania połączona była z badaniem follow-up, ograniczonym do zebrania informacji o dalszych losach pacjenta po zakończeniu bezpośredniej obserwacji, w okresie 0-28 dni od rozpoczęcia badania.

W okresie prowadzenia obserwacji badacze wprowadzali do bazy danych uzyskane informacje, dotyczące stanu pacjenta oraz dostępnych wyników rutynowo wykonywanych badań laboratoryjnych. W protokole badania nie przewidziano żadnych dodatkowych badań lub czynności.

Wprowadzane informacje obejmowały następujące dane: wiek, płeć, wzrost, masę ciała, charakter dotychczasowej pracy (umysłowa, fizyczna, emeryt lub rencista, bezrobotny), przyczyny przyjęcia, choroby współistniejące (uraz wielonarządowy, stan po operacji, powikłania cukrzycy, niewydolność oddechowa, niewydolność krążenia, ostre zespoły wieńcowe, niewydolność nerek, udar mózgu, zatrucie, inne), istotne współistniejące zaburzenia (niewydolność i zaburzenia rytmu serca, nadciśnienie tętnicze, astma oskrzelowa lub POChP, niewydolność nerek, drgawki lub padaczka, choroby tarczycy, otyłość, choroby narządu wzroku, inne), stan ogólny i stan świadomości, ewentualną obecność objawów zaburzeń funkcji przewodu pokarmowego, maksymalną temperaturę ciała w ciągu doby, pomiary laboratoryjne (stężenia glukozy, hemoglobiny glikozylowanej HbA1c, białka, albumin, mocznika, kreatyniny, bilirubiny, AspAT, AlAT, jonów sodu, potasu, chloru, wapnia i fosforu w surowicy krwi, w typowych odstępach czasu dla potrzeb monitorowania stanu klinicznego i terapii żywieniowej pacjenta), dobowe dawki żywienia i dodatkowych płynów podawanych enteralnie oraz insuliny. Podaż enteralna preparatu Nutrison Advanced Diason Energy HP prowadzona była zgodnie z lokalnym schematem żywienia dojelitowego (wlew ciągły lub bolusy), badacze raportowali całkowitą ilość podanego preparatu. Poziom glikemii oceniany był 5 razy dziennie - dla ułatwienia pracy terminy pomiaru opisano zgodnie z klasycznym schematem stosowanym u pacjentów chorych na cukrzycę. W związku z równoległym stosowaniem w Polskich szpitalach dwóch skal oceny stanu odżywienia, konieczne było usystematyzowanie tej wartości na potrzeby badania. Lekarz prowadzący oceniał odżywienia pacjenta jako: dobry, suboptymalny, niewystarczający i zły. W ciągu każdej doby badacz miał możliwość podjęcia decyzji o kontynuacji lub przerwaniu terapii żywieniowej preparatem dedykowanym oraz towarzyszącej obserwacji, bez wpływu na przebieg całego badania. W przypadku ewentualnego przerwania terapii w trakcie okresu obserwacji, konieczne było jedynie wprowadzenie merytorycznych powodów decyzji, oraz informacji w części follow-up, odnośnie dalszych losów pacjenta.

Nadzór merytoryczny nad przebiegiem badania pełniła Katedra Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi. Pozyskane w czasie badania dane zostały poddane analizie i opracowane statystycznie przez niezależną pracownię Biostat. Analizę statystyczną przeprowadzono przy zastosowaniu podstawowych statystyk opisowych (liczebność /N/, średniej /śr/, odchylenia standardowego/SD/, mediany /M/, minimum /min/ i maksimum /max/), testu rang znakowanych Wilcoxona, testu Kruskala-Wallisa, testu Skilling-Macka, testów post-hoc, testu Fishera, testu Bhapkara, analizy modeli mieszanych, obliczeń regresji liniowej i współczynnika korelacji (Pearsona).

Merytoryczna analiza uzyskanych wyników i ich naukowe opracowanie zostało przeprowadzone w Katedrze Anestezjologii i Intensywnej Terapii Uniwersytetu Medycznego w Łodzi.

 

Cele badania

Ocena efektów zastosowania w praktyce klinicznej polskich szpitali preparatu enteralnej diety przemysłowej Nutrison Advanced Diason Energy HP, a w szczególności:

  1. Ocena ewentualnego wpływu zastosowania badanego preparatu na stan kliniczny pacjentów

  2. Ocena wpływu dawki badanego preparatu na uzyskiwane efekty

  3. Ocena ewentualnego wpływu zastosowania badanego preparatu na stężenie białka i albumin w surowicy krwi pacjentów

  4. Ocena uzyskiwanych wartości glikemii i zapotrzebowania na insulinę w czasie stosowania badanego preparatu

  5. Ocena potencjalnego wpływu zastosowania badanej diety przemysłowej na funkcje narządowe, a zwłaszcza czynność nerek i wątroby.

     

Wyniki

Do badania zakwalifikowano 297 ciężko chorych pacjentów (59,9% mężczyzn, 40,1% kobiet), hospitalizowanych w oddziałach intensywnej terapii (tab. 1), u których w terapii żywieniowej zastosowano preparat dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP. Spośród zakwalifikowanych do badania pacjentów, 105 otrzymywało wcześniej podstawowe leczenie żywieniowe z zawartością białka poniżej 42 g/l (bez preparatów specjalistycznych), przez co najmniej72 godziny, a 192 nie otrzymywało wcześniej terapii żywieniowej. Przyczyny hospitalizacji pacjentów w OIT były zróżnicowane, jednak najczęstszym powodem była niewydolność oddechowa lub krążeniowa, oraz stany po zabiegach operacyjnych (tab. 2).

 

Parametr

Średnia

SD

Mediana

Minimum

Maximum

Wiek /lat/

63,99

16,30

66

20

95

Masa ciała /kg/

79,71

18,13

78

35

156

BMI

27,47

6,02

26,37

13,67

62,22

 Tabela 1: Charakterystyka pacjentów zakwalifikowanych do badania obserwacyjnego Nutri One.

 

Podstawowa lub współistniejąca przyczyna przyjęcia do OIT

Liczba pacjentów

%

Niewydolność oddechowa

181

60,94

Niewydolność krążenia

137

46,13

Stan po zabiegu operacyjnym

69

23,23

Udar

57

19,19

Niewydolność nerek

46

15,49

Uraz

33

11,11

Powikłania cukrzycy

33

11,11

Zawał

27

9,09

Zatrucie

7

2,36

Inne

13

4,38

 

Tabela 2: Przyczyny hospitalizacji pacjentów zakwalifikowanych do badania obserwacyjnego Nutri One.

 

W momencie rozpoczęcia obserwacji ciężki stan rozpoznano u 295 pacjentów (99,3%). W wyniku prowadzonego leczenia, w okresie obserwacji stwierdzono poprawę u 148 pacjentów (49,8%), pogorszenie u 7 pacjentów (2,4%), w przypadku 6 pacjentów nie uzyskano jednoznacznych danych (2%); stan pozostałych pacjentów określono jako bez zmian. Test Kruskala-Wallisa wykazał zależność pomiędzy stanem ogólnym pacjentów, a średnią dobową dawką badanego preparatu, podawanego w czasie obserwacji (p=0,032). W badaniu post-hoc testem Gamesa-Howella potwierdzono, że istotna różnica występowała pomiędzy grupą pacjentów, u których uzyskano poprawę (śr 1076ml/dobę, SD 251ml/dobę), a grupą pacjentów, których stan nie uległ zmianie (śr 997 ml/dobę, SD 197 ml/dobę; p=0,029).

W badaniu follow-up, dotyczącym dalszych losów pacjentów po zakończeniu obserwacji efektów terapii żywieniowej, stwierdzono iż 129 zostało przeniesionych na inny oddział (68,2% pacjentów w grupie z poprawą stanu ogólnego, 19,8% w grupie bez zmian i 14,3% w grupie z obserwowanym pogorszeniem), 116 wymagało długotrwałej kontynuacji leczenia w OIT (71,4% pacjentów w grupie z obserwowanym pogorszeniem stanu ogólnego, 50,7% w grupie bez zmiany i 28,4% w grupie pacjentów z uzyskaną poprawą stanu ogólnego), bezpośrednio do domu wypisano 4 pacjentów z grupy, w której obserwowano poprawę (2,7%), a 42 pacjentów zmarło (14,3% w grupie z pogorszeniem stanu ogólnego, 29,4% w grupie bez zmian, 0,7% w grupie z poprawą). Test Fishera potwierdził obecność istotnej statystycznie zależności pomiędzy uzyskaną w trakcie obserwacji zmianą stanu ogólnego pacjenta, a stwierdzonymi w badaniu follow-up wynikami leczenia (p<0,001).

W badanej populacji stwierdzono także obecność istotnej statystycznie zależności, pomiędzy obserwowaną zmianą stanu ogólnego, a średnim stężeniem glukozy w surowicy krwi ze wszystkich pomiarów (test Kruskala-Wallisa, p=0,025), natomiast test post-hoc (poprawka Holma) wykazał, iż różnica ta jest istotna pomiędzy grupą pacjentów z obserwowaną poprawą stanu ogólnego, a grupą bez zmian (143 vs 154 mg/dl, SD 32,5-32,6 mg/dl; p=0,028).

W dniu zakończenia obserwacji stan odżywienia pacjentów oceniono jako dobry u 89 pacjentów (30%), suboptymalny u 146 pacjentów (49,2%), niewystarczający u 45 pacjentów (15,1%) i zły u 11 chorych (3,7%). Zbudowany dla celów analizy model mieszany wykazał istotny statystycznie wpływ stanu odżywienia pacjenta na stężenie białka w surowicy krwi w początkowym i końcowym pomiarze (p=0,04); ryc. 2. Stwierdzono także zależność, pomiędzy stanem odżywienia, a średnim stężeniem glukozy w surowicy pacjentów (test Kruskala-Wallisa, p<0,05); test post-hoc wykazał różnicę pomiędzy grupami pacjentów, których stan odżywienia oceniano jako dobry lub niewystarczający (142,6mg/dl, SD 34,6 mg/dl vs 159,2 mg/dl, SD 31,4 mg/dl; p=0,04).

 

Ryc. 2 Wpływ stanu odżywienia pacjenta SŻP (1 - dobry, 2 - suboptymalny, 3 - niewystarczający, 4- zły) na stężenie białka w surowicy krwi w pomiarze początkowym i końcowym.

Analizując zależność zmian stężenia białka w surowicy od wielkości podaży badanego preparatu diety przemysłowej, stwierdzono istotną zależność pomiędzy średnią dobową dawką preparatu przyjmowaną przez pacjenta w czasie trwania obserwacji, a wzrostem lub brakiem zmian i spadkiem stężenia białka (1084 ml/dobę, SD 261,5 ml/dobę vs 941-996 ml/dobę, SD 192-185 ml/dobę; test Kruskala-Wallisa, p=0,005). Przeprowadzony test post-hoc Gamesa-Howella pozwolił sprecyzować, że różnica taka wystąpiła zarówno w przypadku spadku (p=0,01), jak też braku istotnych zmian stężenia białka w surowicy (p=0,01). Podobne zależności stwierdzono w przypadku analizy zmiany stężenia albumin w surowicy. Większa podaż badanego preparatu była związana z wzrostem stężenia albumin w surowicy (1079 ml/dobę, SD 244 ml/dobę vs 961-1008 ml/dobę, SD 208-259 ml/dobę; test Kruskala-Wallisa, p=0,002; testy post-hoc p<0,05).

Analizując rozkład stężeń glukozy w surowicy krwi w czasie całego okresu trwania obserwacji, u wszystkich pacjentów, stwierdzono uzyskiwanie akceptowalnych wartości (70-180 mg/dl) w 69,8-90% przypadków, ryc. 3. Pomimo prowadzenia w wielu przypadkach intensywnej insulinoterapii, nie odnotowano ani jednego epizodu krytycznej hipoglikemii (<30 mg/dl). Epizody hipoglikemii (30-69 mg/dl) były rzadkie, a odnotowywano je najczęściej w pomiarach porannych (2,9%), oraz popołudniowych (2,3%) i wieczornych (1,8%). Wysokie (201-250 mg/dl) i bardzo wysokie (>250 mg/dl) wartości glikemii stwierdzano jedynie w ograniczonej liczbie pomiarów (odpowiednio 1,8-11,6% i 1,8-9,3%).

 

 

Ryc. 3 Częstość występowania akceptowalnych wartości glikemii (70-180 mg/dl) w czasie trwania obserwacji.

Analizując wpływ czasu stosowania i dawki dedykowanego preparatu diety przemysłowej na średnie dzienne stężenia glukozy w surowicy, stwierdzono obecność istotnych zależności. Celem pogłębienia analizy zbudowano model mieszany, analizujący wpływ zgrupowanych wielkości podaży badanego preparatu (do 1000 ml/dobę, 1000 ml/dobę, powyżej 1000 ml/dobę) oraz czasu pomiarów (kolejne dni obserwacji), na średnią dzienną glikemię każdego dnia obserwacji. W przypadku obu parametrów stwierdzono istotny wpływ (p<0,001) na ulegającą systematycznemu obniżeniu średnią wartość dziennej glikemii, ryc. 4.

 

Ryc. 4 Wpływ dawki i czasu trwania terapii preparatem dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP na średnie dobowe wartości glikemii.

Uwzględnienie w modelu mieszanym nie tylko czasu trwania terapii (kolejne dni obserwacji), ale także pory dokonywania pomiaru (zmienna grupująca), konsekwentnie wykazało istotne statystycznie zależności (p<0,001), ryc. 5.

 

Ryc. 5 Wpływ czasu trwania terapii i pory pomiaru, na średnie wartości mierzonej glikemii w czasie leczenia preparatem dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP.

Innymi zidentyfikowanymi w analizie modeli mieszanych czynnikami, wpływającymi w istotny sposób na dynamikę obniżania średnich wartości glikemii, były płeć pacjenta (wyższe wartości początkowe i szybsze ich obniżenie u kobiet, p<0,05) i wiek (wyższe wartości początkowe i szybszy spadek powyżej 55 roku życia, p<0,001).

Porównując uzyskane od 126 pacjentów stężenia hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) w pierwszym i ostatnim pomiarze w czasie obserwacji, stwierdzono istotny spadek jej stężenia (z 7,1%, SD 2,0% do 6,8%, SD 1,9%; test Wilcoxona, p=0,02). Nie stwierdzono wpływu wielkości średniej dobowej podaży badanego preparatu diety przemysłowej na stężenie hemoglobiny glikozylowanej (p=0,84). Na jej wartość nie miały też wpływu wiek i płeć pacjenta. Pomimo tego, iż odstęp pomiędzy pomiarami był znacznie krótszy od 3 miesięcy, stwierdzono obecność istotnych statystycznie różnic, co wskazuje na to, że dynamika tych zmian w przypadku krytycznie chorych pacjentów jest odmienna od obserwowanej w grupie pacjentów leczonych przewlekle z powodu cukrzycy.

Celem analizy zużycia insuliny w trakcie obserwacji efektów terapii żywieniowej z zastosowaniem badanego preparatu, utworzono model liniowy, w którym zmienną objaśnianą był odsetek pacjentów, którym podano insulinę, a zmienną objaśniającą dzień obserwacji (współczynnik dopasowania ok. 80,8%). Stwierdzono istotne obniżenie odsetka pacjentów, u których stosowano insulinę w trakcie obserwacji (p<0,001), ryc. 6.

 

Ryc. 6 Odsetek pacjentów, u których stosowano insulinoterapię w kolejnych dniach terapii z zastosowaniem preparatu dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP.

Nie stwierdzono zależności pomiędzy dobowym zużyciem insuliny, a płcią pacjentów. Zbudowany model mieszany wskazał natomiast na istotność wieku w odniesieniu do spadku dobowego zużycia insuliny (p<0,01), ryc. 7.

 

Ryc.7 Spadek dobowego zużycia insuliny w różnych grupach wiekowych w kolejnych dniach obserwacji.

 

W badaniach wykonywanych w czasie prowadzenia obserwacji, analizowanych przy użyciu testu Skilling-Macka, nie stwierdzono istotnych zmian stężenia jonów potasu, chloru, wapnia i fosforu, a stwierdzona w przedziale 7 dni zmiana średniego stężenia jonów sodu (pomiędzy pomiarem początkowym, w 7dniu i po 14 dniach: 140 vs 142 vs 140 mEq/l, SD 6,8-7,5-9,2 mEq/l; p<0,001) mieściła się w ścisłym przedziale wartości referencyjnych.

Analiza stężenia bilirubiny w surowicy krwi pacjentów w czasie trwania obserwacji przy zastosowaniu testu Skillinga-Macka wykazała zależność pomiędzy stężeniem bilirubiny, a czasem wykonywania pomiaru (p<0,01), a test post-hoc Dunna wykazał obniżenie wartości pomiędzy pomiarem początkowym i końcowym (śr 0,82 mg/dl, SD 0,87 mg/dl vs śr 0,63 mg/dl, SD 0,49 mg/dl; p<0,05).

Test Skilling-Macka wykazał także istotną zależność pomiędzy dniem badania, a wynikiem pomiaru stężenia AlAT w surowicy (p<0,001), natomiast test post-hoc Dunna wskazał na różnice pomiędzy pomiarem początkowym, a dwoma kolejnymi (pomiar początkowy śr 59,8 IU, SD 66,9 IU vs śr 44,8 IU w 7 dniu obserwacji, SD 50 IU, p=0,01, i śr 39,7 IU w 14 dniu obserwacji, SD 54,8 IU, p<0,001) W utworzonym modelu mieszanym stwierdzono także, iż wiek pacjentów wpływa w sposób istotny (p<0,01) na zmierzone wartości i dynamikę spadku stężenia AlAT w surowicy.

Podobne obniżenie stężenia w surowicy krwi obserwowano w przypadku AspAT: test Skilling-Macka wykazał istotną zależność stężenia AspAT od czasu pomiaru (p<0,001), natomiast test post-hoc Dunna potwierdził istnienie różnic pomiędzy wszystkimi pomiarami (pomiar początkowy śr 65,2 IU, SD 65,3 IU vs pomiar w 7 dniu obserwacji śr 43,1 IU, SD 43,8 IU /p<0,001/ vs pomiar w 14 dniu obserwacji śr 38,0 IU, SD 46,9 IU /p<0,05/). Stwierdzono również istotny wpływ płci (wyższe stężenia u mężczyzn, p<0,05) i wieku (p<0,001) na wyniki kolejnych pomiarów stężenia AspAT w surowicy, ryc.8.

 

Ryc.8 Obserwowany spadek stężenia w surowicy krwi enzymów wskaźnikowych uszkodzenia wątroby AlAT i AspAT w różnych grupach wiekowych, w czasie badania obserwacyjnego Nutri-One.

W czasie trwania badania nie zaobserwowano wzrostu średniego stężenia mocznika w badanej populacji, ponadto test post-hoc Dunna wskazał, że wyniki uzyskiwane od pacjentów w 14 dniu obserwacji były niższe od uzyskiwanych w 7 dniu obserwacji (śr 62,4 mg/dl, SD 51,8 mg/dl vs 71,8 mg/dl, SD 53 mg/dl; p=0,03). Stwierdzono także istotną zależność pomiędzy wynikami kolejnych pomiarów stężenia mocznika w surowicy, a wiekiem pacjentów (p<0,001).

W badanej populacji nie stwierdzono wzrostów średniego stężenia kreatyniny w surowicy krwi (w pierwszym dniu obserwacji śr 1,47 mg/dl, SD 2,99 mg/dl vs śr 1,19 mg/dl, SD 1,05 mg/dl w 7 dniu obserwacji), a wyniki uzyskiwane w 14 dniu obserwacji były przeciętnie niższe od tych z początku badania (mediana 0,7 mg/dl vs 1,0 mg/dl; test post-hoc Dunna p=0,003).

 

Dyskusja

Wykazano, że istnieje bezpośredni związek pomiędzy stanem odżywienia krytycznie chorych pacjentów, a ich śmiertelnością1. Żywienie dojelitowe zastosowane w przypadku pacjentów pozostających w ciężkim stanie przynosi wymierne korzyści kliniczne i ekonomiczne2,3,4. W przypadku dzieci wentylowanych mechanicznie wykazano, że adekwatna podaż białka jest przeciwstawnie skorelowana z ich śmiertelnością5. Opublikowane badania, dotyczące terapii żywieniowej prowadzonej w czasie intensywnej terapii dorosłych wskazują, że nieadekwatne odżywianie jest nadal istotnym problemem klinicznym - wynikającym najczęściej z powodu opóźnienia jego wdrożenia, niedostatecznej podaży preparatów i przedłużających się z powodu wielu różnych przyczyn przerw w żywieniu6. Pozostaje otwarte pytanie, czy zwiększenie podaży bogatego w białko żywienia może wpływać korzystnie na efekty leczenia. Uzyskane w naszym badaniu obserwacyjnym wyniki wskazują na związek, pomiędzy uzyskaną poprawą stanu pacjentów, a ilością podawanego preparatu dedykowanej diety przemysłowej, o zwiększonej zawartości białka. Grupa pacjentów, w której uzyskano poprawę otrzymywała większe dobowe dawki badanego preparatu w porównaniu z grupą, w której stan pacjentów nie uległ poprawie. Oczywiście nasuwa się pytanie, czy różnica ta nie wynikała z braku zdolności nie ulegających poprawie pacjentów do przyjmowania żywienia enteralnego7. Przeczy temu jednak stosunkowo duża dobowa dawka preparatu, otrzymywana przez nie ulegających poprawie pacjentów.

Ponadto zaobserwowano podobną zależność pomiędzy średnią dobową dawką preparatu diety enteralnej przyjmowaną przez pacjentów w czasie trwania obserwacji a wzrostem, albo brakiem zmian oraz spadkiem stężenia białka. Analogiczne zależności stwierdzono w przypadku albumin. Jednak najważniejszą z punktu widzenia klinicysty obserwacją, płynącą z badania NutriOne jest znamienna poprawa stanu pacjentów zauważana w grupie, która otrzymywała większą ilość dedykowanego dla krytycznie chorych preparatu Nutrison Advanced Diason Energy HP.

Aczkolwiek obserwacyjny charakter badania stanowi istotne ograniczenie możliwych do sformułowania wniosków, to należy stwierdzić, iż uzyskane wyniki wskazują w istotny sposób na możliwość poprawy wyników leczenia, w następstwie kontrolowanej intensyfikacji dedykowanej terapii żywieniowej. Dodatkowym potwierdzeniem znaczenia tego stwierdzenia są dane uzyskane w części follow-up badania, wskazujące na istotny wpływ uzyskanej w czasie obserwacji zmiany stanu ogólnego pacjenta na końcowe wyniki leczenia. Uzyskane dane wydają się dość jednoznacznie wskazywać, iż skuteczność podjętej w krytycznym okresie choroby interwencji żywieniowej przy zastosowaniu badanego preparatu dedykowanej specjalistycznej diety przemysłowej, ma istotny wpływ na ostateczne wyniki leczenia.

Pewnym ograniczeniem dla wysokiej podaży białka w opinii wielu klinicystów, zwłaszcza w przypadku ciężko chorych pacjentów w wieku podeszłym, jest obawa o zwiększone ryzyko dysfunkcji nerek, ze spadkiem szybkości filtracji kłębuszkowej8. W opinii niektórych autorów, zwiększona podaż białka w przypadku tych pacjentów może zwiększać ryzyko nasilenia zaburzeń nerkowych i konieczność wcześniejszego wdrożenia dializoterapii9. Jednakże brak jest danych, wskazujących jednoznacznie na możliwość takiej ewolucji sytuacji klinicznej w przypadku podaży zwiększonej ilości białka w leczeniu żywieniowym10.

W przeprowadzonym przez nas badaniu obserwacyjnym stwierdziliśmy obecność istotnej zależność pomiędzy wynikami kolejnych pomiarów stężenia mocznika w surowicy, a wiekiem pacjentów (p<0,001). Jednakże w czasie naszego badania nie stwierdzono wzrostu średniego stężenia mocznika w badanej populacji, a wyniki uzyskiwane od pacjentów w 14 dniu obserwacji były niższe od uzyskiwanych w 7 dniu obserwacji (p=0,03). W badanej przez nas populacji nie stwierdzono także wzrostów średniego stężenia kreatyniny w surowicy krwi, co świadczy o braku ryzyka pogorszenia czynności nerek w przebiegu terapii żywieniowej z zastosowaniem badanego przez nas preparatu.

Jednym z podstawowych problemów w terapii żywieniowej ciężko chorych pacjentów jest także adekwatna podaż energii, tak aby równocześnie zaspokoić podlegające znacznym zmianom potrzeby chorego organizmu pacjenta, jak też uniknąć mogących wynikać z nadmiernej podaży energii zaburzeń metabolicznych11,12. Mogą one manifestować się ograniczeniem tolerancji glukozy, destabilizacją cukrzycy, niezwiązanymi z cukrzycą epizodami hiperglikemii, oraz rozwojem dysfunkcji i stłuszczenia wątroby. Nadmierna podaż węglowodanów w terapii żywieniowej może także znacząco utrudniać odzwyczajanie od respiratora, z powodu wynikającego z ich metabolizmu wzrostu wytwarzania dwutlenku węgla13. Dlatego preparaty specjalistycznych diet przemysłowych, dedykowane pozostającym w ciężkim stanie pacjentom wentylowanym mechanicznie, jak zastosowany w naszym badaniu preparat, mają zmodyfikowany skład, z ograniczeniem całkowitej ilości węglowodanów, oraz proporcjonalnym zwiększeniem udziału wielocukrów wolno metabolizowanych (takich, jak zawarta w badanym preparacie izomaltuloza).

Najczęściej obserwowanym w praktyce klinicznej zaburzeniem metabolicznym są wahania glikemii, występujące z dużą częstotliwością także u ciężko chorych pacjentów, którzy nigdy wcześniej nie cierpieli z powodu tego rodzaju zaburzeń. W przypadku takich pacjentów hiperglikemia może wpływać na wzrost śmiertelności14. Po publikacji w 2001 roku dużego, jednoośrodkowego badania van den Berghe i współautorów15, wykazującego poprawę wyników leczenia w następstwie ścisłej kontroli glikemii uzyskanej ciągłymi wlewami dożylnymi insuliny, strategia ta zyskała licznych zwolenników, pomimo związanych z jej realizacją kosztów i kłopotów. Wraz z szerokim wprowadzeniem do praktyki klinicznej różnorodnych protokołów intensywnej insulinoterapii, pojawiły się jednak pierwsze doniesienia, wskazujące na możliwe negatywne następstwa tego modelu terapii16. Opublikowane w 2009 roku badanie Nice-Sugar dość jednoznacznie zamknęło ten okres w leczeniu zaburzeń glikemii, wykazując wzrost ryzyka zgonu w przypadku intensywnej insulinoterapii, najczęściej w następstwie krytycznych epizodów hipoglikemii17. Aktualne wytyczne wskazują na konieczność ciągłej insulinoterapii w przypadku glikemii powyżej 150 mg/dl, celem zapobieżenia wystąpieniu stężeń powyżej 180 mg/dl18. W przeprowadzonych w ostatnim okresie czasu różnych badaniach RCT, dotyczących intensywnej insulinoterapii u pacjentów w ciężkim stanie, przyjmowano arbitralnie różne zakresy docelowej glikemii (140-180 mg/dl w badaniu Glucontrol, 180-200 mg/dl w badaniu Visep), jednak żadne z tych badań nie uwidoczniło korzyści wynikających z intensywnego stosowania insuliny19. Należy także zauważyć, że duże retrospektywne badanie obserwacyjne Krinsleya i współpracowników, obejmujące prawie 45 tysięcy pacjentów intensywnej terapii leczonych w 9 krajach wykazało, że uzyskanie normoglikemii u pacjentów nie obciążonych cukrzycą jest niezależnym czynnikiem ograniczającym ryzyko zgonu20.

Dlatego szczególnego znaczenia w praktyce klinicznej nabierają preparaty, których skład ogranicza ryzyko wahań glikemii, często obserwowanych u pacjentów w ciężkim stanie, zmniejszając także zapotrzebowanie na insulinoterapię, co ogranicza zarówno związane z nią ryzyko, jak też koszty.

Optymalizacja składu preparatów żywieniowych w oparciu o uznane przesłanki teoretyczne wymaga jednak potwierdzenie skuteczności tych rozwiązań w praktyce klinicznej, zwłaszcza w obliczu rozczarowujących wyników wielu badań RCT, mających potwierdzić słuszność wcześniej sformułowanych teoretycznych koncepcji żywieniowych. Skuteczność działania normalizującego glikemię innego preparatu (Nutrison Advanced Diason), zbliżonego do badanego przez nas pod względem podaży energii, aczkolwiek o znacznie niższej zawartości białka, została przebadana w grupie pacjentów z cukrzycą typu 221. Brak jest jednak w literaturze odpowiednich badań, dotyczących wpływu badanego przez nas preparatu na stabilność glikemii w grupie wentylowanych mechanicznie pacjentów intensywnej terapii.

Uzyskane przez nas podczas podawania badanego preparatu wyniki, wskazują na wysoki odsetek (70-90%) akceptowalnych poziomów glikemii, przy braku epizodów krytycznej hipoglikemii w okresie obserwacji. Biorąc pod uwagę populację badanych pacjentów, epizody umiarkowanej hipoglikemii były stosunkowo rzadkie, a stwierdzano je najczęściej w pomiarach porannych (do 2,9%).

Ponieważ u pozostających w ciężkim stanie pacjentów często obserwuje się wymagające stosowania insuliny incydenty hiperglikemii, dokonano analizy zmian zapotrzebowania na insulinę w czasie prowadzonej obserwacji. Z uwagi na obserwacyjny charakter badania nie uwzględniano żadnych zaleceń, ani różnic w sposobie stosowania insulinoterapii, która była prowadzona w sposób typowy dla uczestniczących w badaniu ośrodków Stwierdzono istotne obniżenie odsetka pacjentów, u których stosowano insulinę w trakcie obserwacji (p<0,001), oraz zależną od wieku tendencję spadkową dobowego zużycia insuliny (p<0,01). W całej poddanej obserwacji grupie stwierdzono systematyczne obniżenie pierwotnie podwyższonej średniej wartości dziennej glikemii (p<0,001). Czynnikami, które zidentyfikowano, jako mające wpływ na mierzone wartości glikemii były wiek, płeć, wielkość podaży badanej diety enteralnej i pora dokonywania pomiarów. Jednak niezależnie od zakresu wpływu poszczególnych czynników, stwierdzono postępującą w czasie prowadzenia obserwacji normalizację średnich wartości dziennej glikemii, co było jednym z wykładników możliwej do uzyskania poprawy stanu pacjentów.

Ponieważ badanie miało charakter nieinterwencyjnego badania obserwacyjnego, dane odnośnie zmiany stężeń hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c) uzyskano jedynie u części pacjentów. Jednakże w przypadku pacjentów, u których jej poziom został zmierzony, stwierdzono niezależny od średniej dobowej podaży badaniej diety spadek jej stężenia, co świadczyło o korzystnym ograniczeniu okresowych wzrostów i poprawie profilu glikemii.

Zaburzenia funkcji wątroby i cholestaza stosunkowo często występują w grupie ciężko chorych pacjentów. Są one także często postrzegane, jako potencjalnie związane z terapią żywieniową, a zwłaszcza żywieniem pozajelitowym, chociaż badania doświadczalne na zwierzęcym modelu doświadczalnym nie potwierdzają istnienia takiej zależności22. Znanymi czynnikami, wpływającymi w istotny sposób na możliwy rozwój dysfunkcji wątroby i cholestazy u pacjentów intensywnej terapii, są oprócz przyczyn miejscowych i żywienia pozajelitowego także wentylacja mechaniczna z zastosowaniem wysokich ciśnień wdechowych, wstrząs, niedotlenienie i cały szereg leków, o potencjalnie toksycznym działaniu na hepatocyty23.

Zebrane w czasie naszego badania dane wskazują, iż badany przez nas preparat enetralnej diety przemysłowej Nutrison Advanced Diason Energy HP nie powodował zaburzeń funkcji wątroby. W obserwowanej populacji pacjentów, otrzymujących badany preparat, obserwowano obniżenie stężenia bilirubiny, AspAT i AlAT w surowicy. Dodatkowym czynnikiem, wpływającym w istotny sposób na zmierzone wartości i dynamikę spadku stężenia AlAT w surowicy był wiek pacjentów. W przypadku AspAT stwierdzono istotny wpływ zarówno wieku, jak też płci pacjentów na wyniki kolejnych pomiarów stężenia enzymu w surowicy.

Analiza badań laboratoryjnych, wykonywanych w czasie prowadzenia terapii żywieniowej badanym preparatem specjalistycznej diety przemysłowej nie wykazała istotnych zmian stężenia jonów potasu, chloru, wapnia i fosforu w czasie prowadzenia obserwacji, a stwierdzona w przedziale 7 dni zmiana średniego stężenia jonów sodu mieściła się w ścisłym przedziale wartości referencyjnych.

Reasumując należy stwierdzić, iż przeprowadzone wieloośrodkowe badanie obserwacyjne Nutri-One uwidoczniło cały szereg istotnych korzyści, wynikających z zastosowania w populacji dorosłych, ciężko chorych pacjentów intensywnej terapii diety dojelitowej Nutrison Advanced Diason Energy HP. Jednocześnie zebrane dane pozwoliły stwierdzić, iż stosowanie badanego preparatu dedykowanej specjalistycznej diety przemysłowej w tej populacji pacjentów wysokiego ryzyka jest bezpieczne.

 

Wnioski

 

  1. W badanej grupie pacjentów w ciężkim stanie klinicznym, spowodowanym najczęściej niewydolnością oddechową lub krążeniową, oraz zaburzeniami obserwowanymi po zabiegach operacyjnych, podaż większych średnich dobowych dawek dedykowanej diety enteralnej Nutrison Advanced Diason Energy HP związana była z poprawą stanu klinicznego.

  2. Uzyskanie poprawy stanu klinicznego w obserwowanej grupie pacjentów było związane z mniejszą śmiertelnością i lepszymi wynikami leczenia w badaniu follow-up.

  3. Większa podaż dedykowanej diety przemysłowej była związana z wzrostem stężenia białka i albumin w surowicy krwi pacjentów.

  4. W trakcie terapii żywieniowej preparatem Nutrison Advanced Diason Energy HP zaobserwowano akceptowalne wartości glikemii u większości pacjentów, oraz systematyczne obniżanie pierwotnie podwyższonych średnich wartości dziennej glikemii, z równoczesnym ograniczeniem zapotrzebowania na insulinę.

  5. W przypadku pacjentów, którym kontrolowano stężenie hemoglobiny glikozylowanej (HbA1c), stwierdzono obniżenie jej stężenia.

  6. W czasie terapii żywieniowej preparatem Nutrison Advanced Diason Energy HP obserwowano obniżenie stężenia enzymów wskaźnikowych uszkodzenia wątroby AlAT i AspAT, bilirubiny, a także obniżenie pierwotnie podwyższonych średnich stężeń mocznika oraz przeciętnie niższe średnie stężenia kreatyniny w surowicy krwi po 14 dniach obserwacji.

  7. Celem obiektywnego potwierdzenia stwierdzonych zależności należy przeprowadzić randomizowane badania kontrolowane.

 

Bibliografia

1 Mogensen KM, Robinson MK, Casey JD, Gunasekera NS, Moromizato T, Rawn JD, Christopher KB. Nutritional Status and Mortality in the Critically Ill. Crit Care Med. 2015 Dec;43(12):2605-15.

2 Cangelosi MJ, Auerbach HR, Cohen JT. A clinical and economic evaluation of enteral nutrition. Curr Med Res Opin. 2011 Feb;27(2):413-22.

3 Tamiya H, Yasunaga H, Matusi H, Fushimi K, Akishita M, and Ogawa S. Comparison of short-term mortality and morbidity between parenteral and enteral nutrition for adults without cancer: a propensity-matched analysis using a national inpatient database. Am J Clin Nutr 2015;102:1222–8.

4 Fujita T, Daiko H, Nishimura M. Early enteral nutrition reduces the rate of life-threatening complications after thoracic esophagectomy in patients with esophageal cancer. Eur Surg Res. 2012;48(2):79-84.

5 Mehta NM, Bechard LJ, Zurakowski D, Duggan ChP, and Heyland DK. Adequate enteral protein intake is inversely associated with 60-d mortality in critically ill children: a multicenter, prospective, cohort study. Am J Clin Nutr. 2015 Jul; 102(1): 199–206.

6 Kim H, Stotts NA, Froelicher ES, Engler MM, Porter C, and Kwak H. Adequacy of early enteral nutrition in adult patients in the intensive care unit. J Clin Nurs. 2012 Oct; 21(0): 2860–2869.

7 Silva MA, Santos Sda G, Tomasi CD, Luz Gd, Paula MM, Pizzol FD, Ritter C. Enteral nutrition discontinuation and outcomes in general critically ill patients. Clinics (Sao Paulo). 2013;68(2):173-8.

8 Wolfe R.R., Miller S.L., Miller K.B. Optimal protein intake in the elderly. Clin. Nutr. 2008;27:675–684.

9 Levey A.S., Greene T., Sarnak M.J., Wang X., Beck G.J., Kusek J.W., Collins A.J., Kopple J.D. Effect of dietary protein restriction on the progression of kidney disease: Long-term follow-up of the Modification of Diet in Renal Disease (MDRD) Study. Am. J. Kidney Dis. 2006;48:879–888.

10 Dickerson RN. Nitrogen Balance and Protein Requirements for Critically Ill Older Patients. Nutrients. 2016 Apr 18;8(4):226.

11 Mongardon N, Singer M. The evolutionary role of nutrition and metabolic support in critical illness. Crit Care Clin. 2010 Jul;26(3):443-50, vii-viii.

12 Lheureux O, Preiser JC. Year in review 2013: Critical Care-metabolism. Crit Care. 2014 Oct 27; 18(5):571.

13 Schulman RC, Mechanick JI. Metabolic and nutrition support in the chronic critical illness syndrome. Respir Care. 2012 Jun;57(6):958-77; discussion 977-8.

14 Sechterberger MK, Bosman RJ, Oudemans-van Straaten HM, Siegelaar SE, Hermanides J, Hoekstra JB, De Vries JH. The effect of diabetes mellitus on the association between measures of glycaemic control and ICU mortality: a retrospective cohort study. Crit Care. 2013;17:R52.

15 van den Berghe G, Wouters P, Weekers F, Verwaest C, Bruyninckx F, Schetz M, Vlasselaers D, Ferdinande P, Lauwers P, Bouillon R. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med. 2001;345:1359–1367.

16 Clain J, Ramar K, Surani SR. Glucose control in critical care. World J Diabetes. 2015 Aug 10;6(9):1082-91.

17 Finfer S, Chittock DR, Su SY, Blair D, Foster D, Dhingra V, Bellomo R, Cook D, Dodek P, Henderson WR, et al. Intensive versus conventional glucose control in critically ill patients. N Engl J Med. 2009;360:1283–1297.

18 Jacobi J, Bircher N, Krinsley J, Agus M, Braithwaite SS, Deutschman C, Freire AX, Geehan D, Kohl B, Nasraway SA, et al. Guidelines for the use of an insulin infusion for the management of hyperglycemia in critically ill patients. Crit Care Med. 2012;40:3251–3276.

19 Samokhvalov A, Farah R, Makhoul N. Glycemic control in the intensive care unit: between safety and benefit. Isr Med Assoc J. 2012 Apr;14(4):260-6.

20 Krinsley JS, Egi M, Kiss A, Devendra AN, Schuetz P, Maurer PM, Schultz MJ, van Hooijdonk RT, Kiyoshi M, Mackenzie IM, et al. Diabetic status and the relation of the three domains of glycemic control to mortality in critically ill patients: an international multicenter cohort study. Crit Care. 2013;17:R37.

21 Vaisman N, Lansink M, Rouws CH, van Laere KM, Segal R, Niv E, Bowling TE, Waitzberg DL, Morley JE. Tube feeding with a diabetes-specific feed for 12 weeks improves glycaemic control in type 2 diabetes patients. Clin Nutr. 2009 Oct;28(5):549-55.

22 Vanwijngaerden YM, Langouche L, Derde S, Liddle C, Coulter S, van den Berghe G, Mesotten D. Impact of parenteral nutrition versus fasting on hepatic bile acid production and transport in a rabbit model of prolonged critical illness. Shock. 2014 Jan;41(1):48-54.

23 Kredel M, Brederlau J, Roewer N, Wunder C. Cholestasis and liver dysfunction in critical care patients. Anaesthesist. 2008 Dec;57(12):1172-82.

Uwaga: Nowa polityka prywatności i plików Cookies: W celu zapewnienia maksymalnej wygody korzystania z naszej strony stosujemy pliki cookies. Korzystanie z witryny bez zmiany ustawień dotyczących cookies oznacza, że będą one zapisywane. Użytkownik ma możliwość samodzielnej zmiany ustawień dotyczących cookies w swojej przeglądarce internetowej. Szczegółowe informację znajdują się w zakładce Polityka Cookies.

Akceptuję cookies na tej stronie.

Więcej informacji na temat plików cookies